Введение

Сфера здравоохранения является одним из приоритетных направлений развития в России, но, она отличается особой сложностью. Во-первых, В этой сфере функционируют организации различных форм собственности и организационно-правовых форм. При этом организация одновременно может оказывать услуги на платной и бесплатной, в рамках обязательного медицинского страхования, основе. Отсюда возникает проблема обязательного разграничения услуг. Во-вторых, медицинская услуга предполагает комплекс профессиональных действий, спектр которых достаточно широк. В-третьих, при оказании медицинской услуги может быть несколько участников: клиент, медицинская организация и заказчик (фонд обязательного медицинского страхования, страховая компания и т.п.), каждый из которых защищает свои интересы. В-четвертых, понятие качества – это субъективное понятие, следовательно, сложно четко определить критерии качественной медицинской услуги.  В-пятых, при возрастании требований финансирование здравоохранения существенно не улучшается. Имеются и другие характеристики, свидетельствующие о сложности данной сферы, все это затрудняет быстрое получение высоких результатов. В решении сложных задач, стоящих перед здравоохранением сегодня, могут помочь новые подходы к управлению, к таковым относится бережливое производство.

Цель работы.Несмотря на все сложности, перед здравоохранением стоят большие задачи, и, прежде всего, чтобы медицинская услуга была безопасной, качественной и результативной. Нельзя сказать, что это новые задачи, но требованием сегодняшнего дня является разработка новых подходов к решению поставленных задач. Изучение практики успешного применения инструментов и методов бережливого производства в различных производственных сферах свидетельствует о возможности их адаптации для применения в здраво­охранении. Поэтому целью данного исследования является определение последовательности этапов  внедрения бережливого производства и приори­тетных ценностей на каждом этапе. В процессе достижения цели необходимо выделить проблемы, возникающие в ходе реализации бережливого производства в медицинских организациях и факторы, обеспечивающие успех. В качестве объекта исследования выделены меди­цинские стоматологические организации.

Материалы и методы исследо­вания. В рамках данного исследования использовались теоретические методы исследования. Был проведен многосто­ронний анализ литературы, представлен­ной в российской научной электронной библиотеке eLIBRARY.ru, интегрирован­ной с Российским индексом научного цитирования (РИНЦ), посвященной использованию инструментов и методов бережливого производства в медицинских организациях. Одновременно с этим изучались труда зарубежных авторов, посвященные теме исследования, опубликованные в журналах, входящих в базу цитирования Scopus, а также размещенные в системе научных публикаций Google Scholar. Было проведено сравнение и обобщение теоретического материала, что позволило определить инструменты и методы бережливого производства, целесообраз­ные для использования в медицинских организациях.

Эмпирические исследования базиро­вались на изучении внедрения концепции бережливого в ОГАУЗ «Стоматологи­ческая поликлиника № 1 г. Белгорода». Изучение практического опыта позволило определить проблемы, возникающие в процессе использования методов бережливого производства, связанные с отраслевыми особенностями медицины.

Интеграция результатов теоретичес­кого и эмпирического исследования позволила разработать этапы внедрения концепции бережливого производства в медицинские организации и рассмотреть возможности адаптации отдельных методов бережливого производства к исследуемой сфере.

Основная часть

Данное исследование исходит из того, что концепция бережливого производства находит практическое применение в различных сферах деятельности. То есть имеется реальный опыт внедрения в практику как отдельных методов бережливого производства, так и целостной концепции. При этом авторы дают различные рекомендации по внедрению бережливого производства, по-разному подходят к определению приоритетных принципов и последовательности их внедрения.

М.А. Шаповалова, В.А. Бондарев, Л.Р. Корецкая определили алгоритм внедрения бережливого производства в медицинскую организацию, который включает:

- определение лидера- проводника перемен,

- получение знаний по системе Lean,

- поиск или создание кризиса,

- составление карты всего потока создания ценностей для каждой услуги,

- работа по основным направлениям,

-ориентация на быстрый результат,

- осуществление непрерывных улучшений по системе Кайдзен [Шаповалова, М.А., Бондарев, В.А., Корецкая, Л.Р., 2015].

При рассмотрении вопросов адаптации бережливого производства к медицинской сфере, целесообразно исходить из двух определяющих характеристик бережливого здравоохранения, выделенных Rotter T.:

-бережливой философии, состоящей из принципов бережливости и непрерывного улучшения,

-бережливой деятельности, которая включает в себя бережливую деятельность, в части использования ресурсов и бережливую деятельность по улучшению [Rotter, T. et al.,2 018].

С нашей точки зрения, необходимо начинать с изучения философии бережливого производства, а результатом должна стать корпоративная культура, соответствующая данной философии. Бережливая деятельность является промежуточным звеном, обеспечивающим достижение поставленной цели. Необходимо правильное сочетание этих двух составляющих.

Следовательно, можно выделить подготовительный этап к внедрению бережливого производства. Он является наиболее важным,  так как во многом предопределяет успешность не только внедрения, но и функционирования бережливого производства как концепции управления.

Бережливого производство предполагает целостную систему, поэтому многие заблуждаются, когда однократные предложения по совершенствованию процессов и реализацию даже комплекса проектов по улучшениям воспринимают как реализованную концепцию. Важно, чтобы все действия по совершенствованию принимали системный характер.

В рамках подготовительного этапа следует проводить обучение, обеспечивающее не просто ознакомление с принципами и основами бережливого производства, но и формирование команды зрелых руководителей-лидеров, способных обеспечить поддержку процесса внедрения бережливого производства. Обучение предполагает обязательную адаптацию инструментов и методов к конкретной отрасли. При этом следует понимать, что в медицинских организациях выделяется два вида деятельности:

- оказание медицинских услуг,

- административно-хозяйственная деятельность.

Подходы к использованию инструментов для каждого вида деятельности могут отличаться. Практика показывает, что легче и проще внедрение бережливого производства осуществляется в административно-хозяйственной деятельности [Зимакова, Л.А., Горбатюк, Д.Ю., Шетан, Я.Г., 2017]. Медицинские услуги слишком сложны и обычные подходы к проведению причинно-следственного анализа не всегда приносит положительный эффект.

Джеймс Вумек, Дэниел Джонс одними из первых подняли вопрос целесообразности использования концепции бережливого производства в различных сферах деятельности. При этом они считают, что важным отличием бережливого производства является правильное определение ценности, имеющей четкие качественные и стоимостные характеристики. То есть необходимо начинать с выявления желаний потребителя и определения, наиболее важных для него критериев продукции, услуги. На данном этапе в медицинских организациях возникает первая проблема – все пациенты хотят быть здоровыми, но необходимо понимать, что не все в силах медицинских работников и фармацевтических препаратов. В данном исследовании рассматриваются услуги стоматологии и в этом секторе легче определить, что пациент желает: вылечить больной зуб, вставить имплантат и т.п.

Определение потребностей клиентов – это достаточно сложный, длительный и дорогостоящий процесс, поэтому многие организации не уделяют ему должного внимания, мотивируя тем, что в принципе понимают клиента или клиентов достаточно много, поэтому их мнение неважно. Только крупный бизнес может себе позволить серьезные маркетинговые исследования, а не просто опрос покупателей. Мелкий и средний бизнес имеет низкое накопление капитала, что создает проблемы, ограничивающие возможность его развития.

Важным индикатором оценки работы в организациях, внедряющих бережливое производство, является удовлетворенность потребителя. Следовательно, необходимо понимание того, что мешает качественному оказанию услуги. Исследования, проведенные Young T., Brailsford S., ConnellC., Davies R., Harper P., Klein JH. показали, что применение бережливого производства в здравоохранении позволяет минимизировать или устранить задержки, повторные встречи, ошибки и выполнение ненужных процедур, в следствии чего удовлетворенность потребителей улучшается, а стоимость услуг сокращается [Young, T., Brailsford, S., Connell, C., Davies, R., Harper, P., Klein, JH., 2004].  Развивая и углубляя идею удовлетворенности потребителя, Dickson E.W., Singh S., Cheung D.S., Wyatt C.C., Nugent A.S.  акцентируют внимание на необходимости удовлетворенности и информированности всех заинтересованных сторон о качестве и безопасности услуг, оказываемых медицинскими организациями [Dickson, E.W., Singh, S., Cheung, D.S., Wyatt, C.C. and Nugent, A.S., 2008]. Morrow E., Robert G., Maben J. and Griffiths P. в качестве факторов успеха бережливого производства выделяют четкое определение целевых показателей качества, повышение доступности данных, понимание ценности для клиентов, знание процессов и вовлечение заинтересованных сторон в инициировании изменений [Morrow, E., Robert, G., Maben, J. and Griffiths, P., 2012.]. Spear S.  выделял наиболее важные ориентиры концепции бережливого производства для реализации в медицинских организациях – ориентация на пациента, постоянное совершенствование и расширение возможностей сотрудников. Он отмечает, что это может быть реализовано как медиками, так и менеджерами медицинских организаций [Spear, S., 2005].

Dickson E.W., Singh S., Cheung D.S., Wyatt C.C. and Nugent A.S. проводили эмпирические исследования, при этом при внедрении бережливого производства ориентация была на улучшение качества, которое является основой корпоративного успеха. В результате объем обслуживания удалось увеличить на 9,23%  за год, удовлетворенность пациентов значительно возросла без повышения стоимости на одного пациента (но имело место поправка на инфляцию) [Dickson, E.W., Singh, S., Cheung, D.S., Wyatt, C.C. and Nugent, A.S., 2008].

В соответствии с ГОСТом 56406-2015 «Бережливое производство. Аудит. Вопросы для оценки системы менеджмента» к заинтересованным сторонам следует относить потребителей, акционеров, общество, государственные органы, поставщиков и партнеров [ГОСТ Р 56406 – 2015]. Уже на данном этапе можно столкнуться с противоречием интересов. Так, например, акционер заинтересован в получении прибыли, которая складывается из платежей клиента, а он, в свою очередь, заинтересован в том, чтобы меньше заплатить за услугу.  Если мы рассматриваем налоговые органы, как составляющие государственных органов, то они заинтересованы в увеличении налогов, уплачиваемых медицинской организацией, а фонд обязательного медицинского страхования, как фонд, реализующий государственную политику, заинтересован в уменьшении стоимости услуг.

Следовательно, уже на подготовительном этапе необходимо согласовать интересы всех участников, не ущемляя никого. Выработанные приоритетные направления развития должны быть сформулированы и размещены в открытом доступе. Так, например, в таблице 1 представлены цели заинтересованных сторон ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода» и определены отдельные индикаторы их оценки.

Таблица 1

Характеристика заинтересованных сторон стоматологической поликлиники №1 (г. Белгород)

Table 1

Characteristics of parties involved into activities of Dental Clinic №1 (Belgorod)

Следующий этап внедрения бережливого производства, связан с применением наиболее простого метода бережливого производства- «5 S».

Бурыкин И.М., Хафизьянова Р.Х., Алеева Г.Н. рекомендуют начать с внедрения в практику медицинских учреждений метода 5S и добиться на этой основе рационально организованного рабочего пространства, что будет служить основой для устранения разного рода потерь
[Бурыкин, И.М., Хафизьянова, Р.Х., Алеева, Г.Н., 2012]. Метод 5S включает пять составляющих, три из которые должны строго соблюдаться во всех медицинских учреждениях, исходя из общих требований СанПиНа: сортировка, соблюдение порядка, содержание в чистоте.

ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода» в рамках реализации данного этапа разработала комплекс инструкций и регламентов, а также комплексную программу производственного контроля соблюдения санитарных
правил и выполнения санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.

Проблемы возникают со стандартизацией и с совершенствованием, являющимися составными частями метода «5S». Стандартизация, предполагает разработку, утверждение и ознакомление сотрудников со стандартом рабочего места, а также мониторинг рабочего места, который на первых этапах проводится ежедневно. На практике сталкиваемся с тем, что все теоретически знают, как должно выглядеть рабочее место сотрудника, но очень часто допускаются мелкие (иногда даже существенные) отклонения. Отсутствие утвержденных стандартов:

-не позволяет менеджерам предъявлять требования к лицам, ответственным за состояние рабочего места;

- затрудняет работу сотрудников, вновь принятых на работу;

-создает некомфортную среду для сотрудников, временно прибывающих на данном рабочем месте (в связи с заменой постоянного сотрудника);

- усложняет процесс совершенствования и создания рационального пространства для сотрудников.

Внедрение 5S может стать хорошим началом не только для рационализации рабочего пространства, но и для формирования команды. Таким образом, наведение порядка на рабочем месте – это очень хорошо, но отсутствие стандартов рабочего места, затрудняет осуществление контроля со стороны менеджеров.

Michael Ballé, Anne Régnier отмечают целесообразность комплексного использования метода 5S и системы «точно в срок», которая предполагает обеспечение материалами и инструментами строго в ограниченных количествах, обеспечивающих только текущие потребности [Ballé,М., Régnier, А.,2007. Lean as a Learning System in a Hospital Ward, 2007]. Ее использование позволяет избегать запасов, приводящих к потерям.  Развивая данную идею, авторы подчеркивают необходимость готовности команды к ее использованию. Ведь отсутствие необходимых медикаментов и инструментов может привести к сбоям в процессе оказания услуг и вызвать совершенно противоположный от ожидаемого эффект. Обучение и подготовка команды к слаженной работе должна вестись на предварительном этапе.

Система «точно в срок» предполагает возможность создания единой интегрированной внешней и внутренней цепочки поставок, то есть ее составляющей является эффективное управление материальными потоками. По мнению Chakraborty S., Gonzalez J. A. управление материальными потоками имеет непосредственную связь с качеством медицинских услуг и должно стать обязательной составляющей бережливого производства в медицинских организациях [Chakraborty, S., Gonzalez, J. A., 2018].

Управление материальными потоками включает в себя:

- поставку и перемещение медицинских препаратов, материалов, инструментов,

- информационный обмен, обеспечивающий своевременный заказ необходимых материалов, оформление соответствующей документации и ее перемещение, информирование поставщиков о количестве, качестве и сроках, получение обратной информации о планируемых поставках;

- финансовый поток, предполагающий оплату материальных ценностей.

При этом физический и информационный потоки включают внутреннее и внешнее перемещение ценностей и информации, поэтому необходимо изначально подходить с точки зрения их интеграции, учитывая возможность возникновения временного лага.

Третий этап внедрения бережливого производства предполагает определение пилотного процесса, на примере которого используются другие инструменты бережливого производства.  

По мнению Поповой Е.О. целесообразно использование в медицинских учреждениях такого инструмента как картирование потока создания ценности [Попова, Е.О., 2016]. Нельзя отрицать целесообразность его применения, но необходимо отметить важность правильного выбора процесса, подлежащего картированию.

Адаптация системы здравоохранения Мичиганского университета (UMHS) к бережливому мышлению включала два этапа: обучение и реализация пилотного проекта. Выбор пилотного проекта был неслучаен, а обоснован: пациенты имели четкие симптомы (метастазы костей и головного мозга); планирование лечения и процедуры доставки имели апробированный стандарт; входная информация поступала очень быстро. Именно продуманный подход к выбору проекта обеспечил возможность эффективного картирования процесса и получение запланированного результата. Для картирования процесса была сформирована команда, включающая не только медицинский, но административный и обслуживающий персонал. Рабочая команда была подготовлена, в результате все шаги были визуализированы, был улучшен весь процесс, а не только оптимизированы отдельные его части. Из 27 первоначальных шагов осталось 17, а время протекания процесса стало стабильным [Kim, C.S., Hayman, J.A., Billi, J.E., Lash, K. and Lawrence, T.S., 2007].

Руководство ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода» выбрали в качестве пилотного процесс рентгенологического исследования пациента. Его особенность состоит в большом объеме оказываемых услуг. При диагностике практически всех стоматологических заболеваний требуется рентгенологическое исследование. Кроме пациентов ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода» услугами рентгена пользуются клиенты других стоматологических кабинетов. Процесс оказания услуги на платной основе отличается услуг на основе полиса медицинского страхования количеством операций, выполняемых сотрудниками рентгеновского кабинета. В поликлинике имеется четкий регламент прохождения данной процедуры. Количество видов услуг, оказываемых в рамках данного исследования ограничено: детальный снимок, компьютерная томография, панорамный снимок.

Картирование процесса и хронометраж, проводились командой сотрудников ОГАУЗ «Стоматологической поликлиники №1 г. Белгорода»  с привлечением реальных пациентов. Многократные замеры позволили сформировать полноценное представление об исследуемом процессе, результаты которого представлены
в таблице 2.

На следующем этапе была составлены диаграмма спагетти перемещения лаборанта (рисунок) и перемещения пациента.

Таблица 2

Расчет времени цикла процесса рентгеновского исследования

ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода»

Table 2

Calculation of the cycle time of the x-ray examination process

in  OGAUZ «Dental Clinic №1 of the City of Belgorod»

Рисунок. Диаграмма спагетти перемещения лаборанта при проведении рентгеновского
исследования в ОГАУЗ «Стоматологическая поликлиника № 1 г. Белгорода»

Figure. Diagram of spaghetti movement of the laboratory assistant during x-ray examination
in OGAUZ «Dental Clinic №1 of the City of Belgorod»